​

  Bulimiya, Yunanca'da "öküz eti açlığı” anlamına gelir. Bu bozukluk, çok miktarda yiyeceğin aniden tüketilmesinin ardından kilo alımının engellenmesi amacıyla kusma, aç kalma, aşırı egzersiz gibi telafi edici bir davranışın takip ettiği dönemlerden oluşur. DSM, "tıkınma"nın iki özelliği olduğunu söyler. Birincisi, aşını miktarda yiyeceğin, diğer bir deyişle, çoğu insanın yiyebileceğinden daha fazla yiyeceğin kısa bir süre içinde (örneğin, 2 saatte) yenmesidir. İkincisi ise yemek yeme esnasında kontrolün kaybedildiği hissi, yani kişinin yerken duramayacağını hissetmesidir. Eğer tıkınırcasına yeme/çıkarma, anoreksiya nervoza ve aşırı kilo kaybı varlığında oluyorsa, bulimiya nervoza tanısı verilmez, bu durumda doğru tanı, anoreksiya nervozanın tıkınırcasına yeme/çıkarma alt türüdür. Anoreksiya ve bulimiya arasındaki en büyük fark kilo kaybıdır: anoreksik insanlar fazla miktarda kilo kaybederken bulimik insanlar kaybetmezler.

Bulimiyada, tıkınmalar gizli gizli yapılır, stres nedeni ve oluşturdukları olumsuz duygular ile tetiklenebilir ve kişi rahatsız olacak kadar doyana dek devam eder (Grilo, Shiffman ve Carter Campbell, 1994). Klinik vakada görüldüğü üzere, Jill seçkin bir atlet olmakla ilgili stresinden sonra tıkınırcasına yeme eğilimi göstermiştir. Hızlıca tüketilen yiyecekler, özellikle dondurma ve kek gibi tatlılar genelde tıkınma dönemlerinde tüketilir. Bir çalışma bulimik olan kadınların, yalnız olduklarında ve sabah ya da öğlen tıkınırcasına yeme eğilimi olduğunu göstermiştir. Ayrıca çok istenen bir yiyecekten kaçınılması, o günün ertesi sabahı tıkınırcasına yeme dönemi yaşanması ile ilişkilidir (Waters, Hillve Waller, 2001). Diğer çalışmalar ise tıkınmaların, olumsuz sosyal etkileşim ya da en azından negatif sosyal etkileşim algısının sonrasında gerçekleşme eğiliminde olduğunu göstermektedir (Steiger ve ark., 1999).

      Araştırmalar, bulimik insanların bazen aşırı miktarda yiyeceği tıkınırcasına yeme dönemlerinde yediğini gösterir. Öyle ki bu kişilerin, bir insanın günlük yiyebileceğinden daha çok yiyeceği yediği öne sürülmektedir. Ancak tıkınmaların her zaman DSM'nin belirttiği kadar çok olmadığı ve bulimik kişiler tarafından tıkınırcasına yeme dönemlerinde yenilenlerin kalori içeriklerinin birbirinden farklı olduğu ortaya konmuştur (örneğin, Rossiter ve Agras, 1990). Tıkanırcasına yemede insanlar kontrolü kaybettiklerini hatta bunun transa geçmeye benzer bir süreç olduğunu belirtmişlerdir. Belki de aslında tıkınırcasına yiyenin kendilerinin olmadığını düşünecek kadar davranışlarının farkındalığımı kaybettiklerini ifade etmişlerdir. Bu kişiler, genelde tıkanırcasına yemelerinden utanırlar ve bunları saklamaya çalışırlar.

      Tıkınırcasına yeme bittiğinde, rahatsızlık ve iğrenme hissi ile kilo alma korkusu bulimiya nervozanın ikinci basamağını oluşturur. Bu ikinci basamak, uygunsuz telafi/dengeleme davranışından oluşur ve çıkarma adı ile bilinir. Çıkarma davranışı, tıkınmaların kalori etkisini ortadan kaldırma çabası ile yapılır. Bulimik insanlar, genellikle öğürmek için parmaklarını boğazlarına sokar ancak zaman ile birçoğu öğürmeye gerek kalmadan istediklerinde kusmayı başarabilir. Müshil ya da idrar söktürücülerin kötüye kullanılması (ki bunların beden ağırlığım azaltmadaki görevi çok azdır), aç kalma ve aşını egzersiz de kilo alımının engellenmesi için kullanılır. Zaman zaman birçok insanın tıkınırcasına yemesine ve bazılarının da çıkarmasına karşın, DSM-5 bulimiya nervoza tanısı, 3 ay içinde en az haftada bir kere tıkınırcasına yeme ve telafi etme davranışlarından oluşan dönemin olmasını gerektirir. Haftada bir olması yeterli bir ölçüt müdür? Muhtemelen hayır. DSM-IV-TR'de sıklık haftada iki iken DSM-5'te sıklık haftada bir olarak değiştirilmiştir çünkü haftada iki kez tıkınırcasına yiyen ve bunu her hafta daha az sıklıkla yapanlar arasında çok az farklılık bulunmuştur (Garfinkel, Kennedy ve Kaplan, 1995; Wilson ve Sysko, 2009).

Anoreksik olanlardaki gibi, bulimik insanlar da kilo almaktan korkarlar ve özsaygıları büyük ölçüde normal kilolarını devam ettirmelerine dayanır Yeme bozukluğu olmayan insanlar, kilolarını olduğundan daha az ve boylarını da olduğundan daha fazla söylerken bulimik insanlar, kilo ve boyların hatasız bir şekilde ifade ederler (Doll ve Fairburn, 1998; McCabe ve ark,, 2001). Ancak bulimik insanlar, bedenlerinden daha az memnun olma eğilimdedir.

DSM-IV-TR'de bulimiya nervozanın iki alt türü belirtilmiştir: çıkaran tür, aç kalma ve aşırı egzersiz yapma gibi telafi davranışları olan çıkarma olmayan tür. Bulimiyanın çıkarma olmayan türünü, tıkınırcasına yeme bozukluğundan ayırmak zordur ve alt türler için geçerlik kanıtı da zayıftır. Bu yüzden, bulimiyanın alt türleri DSM-5'ten kaldırılmıştır.

      Bulimiya nervoza, genellikle geç ergenlik ya da erken yetişkinlik döneminde başlar. Vakalarını %90’ı kadındır ve bozukluğun kadınlarda yaygınlığının %1-2'si kadar olduğu düşünülmektedir (Hoek ve van Hoeken, 2003). Bulimik olan insanların çoğu bozukluğun başlamasından önce bir miktar kiloludur ve tıkanmalar genelde diyet yapma dönemlerinde başlar. Anoreksiya nervoza ve bulimiya nervoza, kadınların ergenlik döneminde başlamasına karşın bu bozukluklar yetişkinlik ve orta yaşa kadar süreklilik gösterebilir (Keel ve ark., 2010; Slevec ve Tiggermann, 2011).

Bulimiya nervoza özellikle depresyon, kişilik bozukluklan, kaygı bozuklukları, madde kullanım bozuklukları ve davranım bozuklukları gibi birçok başka tanı ile beraber görülebilir (Baker ve ark, 2010, Godart ve ark., 2000, 2002; Root ve ark, 2010; Stice, Burton ve Shaw, 2004). Bulimik olan erkeklerin de duygudurum bozuklugu ya da madde kullanım bozukluğu tanısı alma riski vardır (Striegel-Moore ve ark., 1999). Bulimik insanlardaki intihar oranları genel nüfusa göre daha fazladır (Favaro ve Santonastaso, 1997) ancak anoreksik insanlara göre büyük ölçüde daha azdır (Franko ve Keel, 2006).

Bulimiya nervoza mı yoksa eşlik eden diğer bozukluklar mı önce gelir? İleriye dönük bir çalışma ergen kızlar üzerinde bulimiya ve depresyon belirtilerinin ilişkisini incelemiştir (Stice ve ark., 2004). Bu çalışma, bulimiya belirtilerinin depresyonun başlamasını yordadığını göstermiştir. Ancak tam tersi de doğrudur; depresyon belirtileri de bulimiyanın başlamasını yordamıştır. Böylelikle, her bir bozukluğun diğeri için riski artırdığı görülmektedir. Madde kullanım bozuklukları açısından, 1200 ikiz ile yapılan başka bir ileriye dönük çalışma bulimiya belirtilerinin madde kullanım bozuklukları belirtilerinden önce geldiğini bulmuştur (Baker ve ark., 2010).

 

Bulimiya Nervozanı Fiziksel Sonuçları

 Anoreksiya gibi, bulimiya da çeşitli fiziksel yan etki ile ilişkilidir. Anoreksiyadan daha az yaygın olsa da bulimik insanlarda normal vücut kitle indeksi (VKİ) olsa bile, amenorenin de içinde olduğu menstruel (adet kanaması döngüsü ile ilgili) düzensizlikler olabilir (Gendall ve ark., 2000). VKİ, ağırlığın kilogram hâlinin, boyun metre halinin karesine bölünmesiyle hesaplanır ve VKİ'nin diğer tahminlere göre, beden yağı için daha geçerli bir tahmin aracı olduğu düşünülmektedir. Kadınlar için normal VKİ 20 ile 25 arasındadır. Bulimiya nervoza, anoreksiya gibi birçok olumsuz tıbbi sonuçları olan ciddi bir bozukluktur (Mehler, 2011). Örneğin, sık çıkarma davranışları potasyum azalmasına neden olabilir. Müshillerin yoğun kullanımı ishal olmayı tetikler ve bu durum, elektrolitlerde değişimlere ve kalp atımında düzensizliklere neden olur. Tekrarla yan kusmalar, menstrüel sorunlarla ilişkilidir; bu kusmalar, karın ve boğazda doku yırtılmalarına, mide asitlerinin dişleri yavaş yavaş tüketmesi ile dişlerin yıpranmasına ve diş minelerinin kaybolmasına neden olabilir. Tükürük bezleri de şişebilir. Bulimiya nervozanın neden olduğu ölümlerin anoreksiya nervozanın neden olduğu ölümlerden daha az olduğu düşünülmekteydi (Herzog ve ark., 2000; Keel ve Brown, 2010; Keel ve Mitchell, 1997) ancak 100 bulimik kadınla yapılan yeni bir çalışma ölüm oranının yaklaşık %4 olduğunu göstermiştir (Crow ve ark., 2009).

 

Prognoz

 Bulimik insanlarla yapılan izleme çalışmaları bu kişilerin %70 kadarının iyileştiğini ancak % 20 kadarında da belirtilerin devam ettiğini ortaya çıkarmıştır (Keel ve ark., 1999; 2010; Reas ve ark., 2000; Steinhausen ve Weber, 2009). Tanının konmasından kısa bir süre sonra (ilk birkaç yıl içinde) yapılan tedaviler ise daha da iyi prognozla ilişkilidir (Reas ve ark., 2000). Bulimik kişilerden tıkınırcasına yiyen ve kusanların ve bulimiya tanısına madde kullanımının ya da depresyon tarihçesinin eşlik ettiği kişilerin, bu tanıları olmayan kişilerle kıyaslandığında daha kötü prognozu vardır (Wilson ve ark., 1999).

 

Bulimiya Nervozanın Psikolojik Tedavisi

​

Bilişsel davrana terapi (BDT), en iyi geçerliliği göstermiştir ve en iyi standartlardaki bulimiya tedavisidir (Fairburn, 1985; Fairburn ve ark., 2009; Fairburn, Marcus ve Wilson, 1993), BDT de bulimik kişiler, toplumun fiziksel çekicilik standartlarını sorgulamaları için teşvik edilirler. Bulimik insanlar, kilolu olmaktan kaçınmalarına neden olan, kendilerini aç bırakmalarına yol açan inançlarını açığa çıkarırlar ve değiştirirler. Normal beden ağırlığının ciddi düzeyde diyet yapmadan da sürdürülebileceği konusunda ve besin alımının gerçekçi olmayan bir biçimde kısıtlanmasının tıkanırcasına yemeyi tetikleyebileceği konusunda yardıma ihtiyaçları vardır. Bu kişilere yüksek kalorili yiyeceklerden bir ısırık almanın her şeyin sonu olmayacağı, abur cuburların tıkınmayı tetiklemeyeceği ve sonucunda kendi kendini kusturma ya da müshil kullanımı de sonlanmayacağı ve bunların hepsinin düşük özsaygı ve depresyon ile sonuçlanmayacağı öğretilir. Kişilerin ya hep ya hiç şeklindeki düşüncelerinin değiştirilmesi onların daha ortalama düzeyde yemeye başlamalarını sağlar. Bu kişiler, aynı zamanda girişkenlik becerilerini öğrenirler ve bu şekilde hem diğerlerinin mantıksız talepleri ile baş etmede hem de daha kaliteli ilişkiler kurmakta daha başarılı olurlar.

Bulimiya nervozanın tedavisindeki temel amaç, normal yeme tarzının geliştirilmesidir. Bulimik kişilerin, günde 3 öğün yemeyi, tıkınmaya ve çıkarmalara geçmeden önce yemek aralarında ara öğünler yemelerini öğrenmeye ihtiyaçları vardır Düzenli yemekler, açlığı ve bunun sonucunda çıkarmanın takip ettiği aşırı miktarlarda yeme dürtüsünü de kontrol eder. Bulimik kişilere kendileri hakkında daha az uç inançlar geliştirmeleri konusunda yardım etmek için. Bilişsel davranışçı terapist, hassas ama güçlü bir şekilde, "Biraz daha kilolu olsam kimse bana saygI göstermez" ya da "Ben 50 kilo olursam Eric beni sever ve eğer 55 kiloya çıkarsam kesin beni reddeder." gibi bu kişilerin mantıksız inançlarını zorlar. Kadınlarla ilgili bunun gibi genelleştirilmiş varsayımlar kadının birkaç kilo zayıf olduğunda değerli olduğu inancını destekler. Bu görüş, medya ve reklamlarla desteklenmektedir.

BDT de kullanılan bir müdahale, görüşmeye danışanın yasaklanmış yiyecekten küçük bir miktarda getirmesini içerir. Rahatlama kullanılarak kendi kendini kusturma dürtüsü kontrol edilir. Yüksek kalorili bir yiyecekten bir ısırık almanın kişinin başarısızlık abidesi olduğu ve bir daha iyileşmeyeceğini gösteren bir kanıt olduğu gibi gerçekçi olmayan talepler ve bilişsel çarpıtmalar devamlı olarak zorlanır. Terapist ve danışan, tıkınmayı tetikleyen olayları, düşünceleri ve hisleri belirlemek için beraber çalışırlar ve bu durumlarda nasıl baş edileceği hakkında daha uyumlu yollar öğrenirler.

Terapi, aşağıdakileri içermektedir

 

• Sosyal değerlendirme açısından kişinin kendisini duyarsızlaştırmak ayrıca ideal kiloyu dayatan ve kadınların zayıf olması gerektiği yönündeki baskılan içeren toplumsal standartları sorgulaması için onu teşvik etmek.

• Antrenörünün eleştirileri haklı olsa bile bir hata yapmanın felaket anlamına gelmediğini ve mükemmel olmak gerekmediğini öğretmek.

Bilişsel davramışçı terapilerin sonuçları, kısa sürede ve uzun sürede umut vericidir. Bir metaanaliz çalışması, tedavilerde BDT'nin antidepresan ilaçlara kıyasla daha iyi sonuçlar verdiğini göstermiştir (Whittal, Agras ve Gould, 1999). Bu sonuçlar, 1 yıl sonraki takip görüşmelerinde sürdürülen terapötik kazanımlarda (Agras ve ark., 2000) ve yaklaşık 6 yıl sonrasında (Fairburn ve ark, 1995) hatta 10 yıl sonra bile (Keel ve ark., 2002) geçerlidir. Göreceğimiz gibi bu olumlu sonuçlanın da bazı sınırlılıkları bulunmaktadır.

Birçok çalışmanın sonucu, BDT'nin daha az sıklıkta tıkınma ve çıkarmanın olmasını sağladığına ve bu azalmanın %70 hatta %90 oranında olduğuna işaret etmektedir. Aşırı uçlarda beslenme kısıtlaması da belirgin düzeyde azalır ve beden şekli ve kilo hakkındaki tutumlarda gelişmeler olur (Compas ve ark., 1998; Richards ve ark., 2000). Ancak, tıkınma ve çıkarmaların sayısına odaklanmaktan çok kişilere odaklanırsak, BDT tedavisi en azından fazla gelişme göstermedikleri görülür (Wilson, 1995, Wilson ve Pike, 1993). BDT'nin bulimiyanın tedavisinde en etkili yöntem olduğu bilinmesine karşın geliştirilmesine hala ihtiyaç duyulmaktadır.

BDT'nin tedavi edici etkisinin artırılması için bazı çalışmalar, BDT'ye tepki engellemeli maruz bırakma ve TEMB (Bölüm 6'dan tepki engellemeli maruz bırakma obsesif kompulsif bozukluğun bilişsel davranışçı tedavisinden hatırlayabilirsiniz) tekniklerinin eklenmesinin etkilerini araştırmıştır. TEMB bileşeni, kusmaya neden olacak düzeyde yemenin ardından çıkarma davranışının engellenmesini amaçlamaktadır. Bir çalışmada, TEMB ve BDT birleşiminin kısa dönemde TEMB’siz BDT den daha etkili olduğu bulunmuştur (örneğin, Fairburn ve ark., 1995). Ancak TEMB uzun dönemde avantajlı olmayabilir. Bir çalışma, TEMB'li ve TEMB'siz BDT alan kişilerin tedavilerinden 3 yıl sonra elde edilen sonuçları değerlendirmiştir. İki grup için de benzer sonuçlar bulmuştur (Carter ve ark., 2003). Yani, alman tedaviye bakılmaksızın bulimik kişilerin %85'i tedaviden 3 yıl sonra bulimiya ölçütlerini karşılamamaktadır.

Bulimik kişilerde, tıkınma ve çıkarma dürtülerinin üstesinden gelenlerde, depresyon ve düşük özsaygı belirtileri de iyileşmektedir. Bu sonuç şaşırtıcı değildir. Kontrol edilemeyen bir problem olarak görülen bulimiyanın ardından normal yeme tarzına geçebilen kişilerin daha az depresif hissetmeleri ve kendileri hakkında iyi hissetmeleri beklenmektedir. Yalnızca BDT herhangi bir ilaç tedavisinden daha etkilidir (Compas ve ark., 1998; Walsh ve ark, 1997). Peki, BDT'ye antidepresan ilaçların eklenmesi ile sonuçlar daha iyi olmakta mıdır? Bu konudaki çalışma sonuçları karmaşıktır. Antidepresan ilaçların eklenmesi bulimiyayla birlikte görülebilen depresyonun tedavisinde yardımcı olmaktadır (Keel ve ark., 2002, Wilson ve Fairburn, 1998). BDT’nin farklı bir çeşidi, rehberli olarak kendi kendine yapılan BDT olarak adlandırılır Bu BDT çeşidi, bazı insanlar için ümit vericidir. Bu tür tedavide, kişilere, mükemmeliyetçilik, beden imajı, olumsuz düşünme, beslenme ve sağlık hakkında yardım kitapları verilmektedir. Bir terapist, kendi kendine yardım materyalleri konusunda hastaları bilgilendirmek için birkaç seans sürecek şekilde rehberlik etmektedir. Başlangıç niteliğindeki çalışmalar bu tür tedavinin bulimiya için geleneksel BDT tedavisinden ve bekleme listesi kontrol grubundan daha etkili bir tedavi olduğunu göstermektedir. Ayrıca, kişinin değişim için yeteneklerine güvenmesi de daha olumlu sonuçlarla ilişkilidir (Steele, Bergin ve Wade, 2011).

Diğer çalışmalarda (Fairburn ve ark, 1991; Fairburn, Jones ve ark., 1993) kişiler arası terapinin (KT), BDT ile kıyaslandığında daha iyi sonuçlar verdiği görülmektedir ancak sonuçlar, hızlı olarak ortaya çıkmamaktadır. İki tür tedavide de bulimiyanın dört belirtisi olan tıkınırcasına yeme, çıkarma, beslenmenin kısıtlanması ve beden şekli ve kilo hakkındaki uyumsuz tutumlar, tedaviden 1 yıl sonraki durumların denk olmasına neden olmaktadır (Wilson, 1995). Tedaviden hemen sonra bakıldığında, BDT'nin KT'den iyi olması ancak KT'nin takip görüşmelerinde BDT’yi yakalaması şeklindeki bulgular sonraki çalışmalarda da tekrar etmiştir (Agras ve ark., 2000).

Aile terapisi de bulimiyada etkilidir ancak BDT ve KT'ye kıyasla daha az sıklıkta çalışmalara konu olmuştur. Güncel seçkisiz klinik denemeler, aile temelli terapinin bulimik ergenlerin tedavisinde, tedaviden 6 ay sonrasında devam eden tıkınma ve çıkarmaları azaltması açısından destekleyici psikoterapiye oranla daha iyi sonuçlar verdiğini göstermiştir (Le Grange ve ark., 2007).

 

KAYNAKÇA

Ann Ö.Kring, Sheri L.Jognson, Gerald C.Davison, John M.Neale, Anormal Psikolojisi, 2019, Nobel, s.331-357

Amerikan Psikiyatri Birliği, Ruhsal Bozuklukların Tanısal ve Sayımsal Elkitabı, Beşinci Baskı, (DSM-5), çev. Köroglu E, Hekimler Yayın Birliği, Ankara, 2014, s.171-181

 

YAZAN: PSİKOLOG VEDAT GÜNEŞ